Wilaya

Daïra

Commune

Nom de l’Époux

Prénom de l’Époux

Date de Naissance de l’Époux

Lieu de Naissance de l’Époux

Nom & Prénom du Père de l’Époux

Nom & Prénom de la Mère de l’Époux

Epouse (1)- veuve (2)

Date du Mariage

Lieu du Mariage (Commune)

Acte N° (Numéro d’Acte de Mariage)

Conjoint :

Statut de vie du conjoint (Homme)

Statut de divorce (Homme)

Statut de vie de l'épouse

Statut de divorce (Femme)

Fait à (Commune de délivrance)

Date de délivrance (Le)

Nom et prénom du signataire / déclarant (Optionnel)

Saisissez les informations des enfants enregistrés.

#	Nom & Prénom de l’enfant	Sexe	Date de Naissance	Lieu de Naissance

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